Prof. Dr. Sabri Seyis

Kardiyoloji ve Kalp-Damar cerrahisinde on yıllardır devam eden gelişmeler sonucunda hep aynı soru aklımıza geliyor: ‘Her damar tıkanıklığı her hastada açılmalı mı?’

Biz hekimlerin günlük pratiği bilimsel kanıtlar ve mesleki tecrübemiz üzerine kurulmaktadır. Yaptığımız girişimlerde hasta lehine faydalı olabilecek bilimsel temeli olan teknikleri kullanmalıyız. Kardiyoloji’ de çok net olan bir şey varsa o da kalp krizi ve kalp krizi öncüsü olan anstabil durumlarda yapılan damar açma işleminin (anjiyo veya cerrahi fark etmez) hastaların sağ kalımına ve hayat kalitelerine olumlu yansıması olduğudur. Gece gündüz demeden kalp krizlerine hızlı bir şekilde müdahale eden kardiyoloji hekimleri gerçekten bu alanda fark yaratmış ve pek çok hayatın kurtulmasına vesile olmuşlardır.

Peki başlıktaki soruyu kimler için soruyoruz?

Eğer hastanın stabil koroner arter hastalığı dediğimiz kararlı bir durumu varsa? Basitçe anlatmaya çalışırsak hastanın kalp damarlarında kan akışını azaltan ama tamamı ile engellemeyen darlıklar varsa ne yapmalıyız? Bu hastaların pek çoğu uzun süredir devam eden yürürken, merdiven çıkarken ortaya çıkan göğüs ağrısından muzdariplerdir. İstirahatte pek şikayetleri yoktur ve yapılan efor testi veya sintigrafi gibi testlerde kalplerinde kanlanma bozukluğu bulguları tespit edilebilir.

Çok yakın bir zamanda sonuçları açıklanan ISCHEMIA çalışması sorularımıza bir nebze olsun cevap oldu. Aslında uzun zamandır biz kardiyologların dillendirdiği bir konuda bize güçlü kanıtlar sundu. Bu çalışmada bir şekilde stabil koroner arter hastalığı olan yaklaşık 5000 hastayı iki kola ayırdılar. 1. Grup hastalar anjiyografi ve damar açma işlemine tabi tutulurken 2. grup hastalara optimal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği uygulandı. Sonuç ne mi oldu? 3-4 yıl sonunda sağ kalım ve kalp krizi gibi sonlanım noktalarında iki grup arasında fark oluşmadı!

Kardiyoloji çevrelerinde geniş yankı bulan bir çalışma günlük pratiğimizi ne kadar değiştirecek, göreceğiz. Bence bu konuda çıkarılması gerek sonuçlar;

Stabil koroner arter hastalığına sahip hastalarda çok iyi bir tedavi programı uygulanmalı ve yaşam tarzlarında değişiklikler konusunda motive edilmeliler. Damar tıkanıklığı ile yaşanabileceği ve her damar tıkanıklığının hastayı riske atmayacağı bireysel özelliklere bakılarak anlatılmalıdır.

Hastalar psikolojik olarak damarlarındaki en ufak bir kireçlenmede veya darlıkta bile etkilenmektedir. (Kim etkilenmez ki!) Ancak bu konuda bilinçlendirilirlerse günlük yaşantılarını etkilemeden normal hayatlarına devam edebilirler.

Yaşam tarzı değişikliği (sigaranın bırakılması, sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz…vs) bir kez daha en ucuz ve etkili tedavi olarak kalmaya devam etmektedir.

Bu hastaların ilaç tedavisi ve ilaç uyumu mümkün olduğunca optimal olmalıdır.

Unutulmamalıdır ki anstabil durumlar, tedavi ile kontrol altına alınamayan hastalar ve yüksek risk grubuna sahip hastalar konumuzun dışındadır.

Stabil koroner arter hasta grubundaki hastaların bizlerden beklentisi hayat kalitelerini iyileştirmemiz ve onları ağrıdan kurtarmamızdır. Bunu ilaçlarla başaramazsak hala revaskülarizayon yani damarın açılması bir seçenek olmalıdır.

Son olarak ve bence en önemlisi, ‘HASTALIK YOK HASTA VARDIR!’. Her hastanın tedavisi bireyselleştirilmeli ve hasta karar verme sürecine dahil edilmelidir.

‘Issız bir adaya düşsem ve tek bir ilaç alabilecek olsam, yanıma alacağım ilaç aspirin olurdu!’ demişti Harvard üniversitesinden bir kardiyolog 10 yıl kadar önce. Peki değişen bir şey oldu mu?

Günlük pratiğimizde haftada birkaç kez (nedense her gün değil!) koruma amaçlı aspirin kullanan hastalarla sık sık karşılaşırız. İlacın başına eklenen bebe aspirini tabiri de sanki ilacı güvenilir ve sempatik kılmaktadır.

Aspirinin tıbbi olarak devrimler yarattığı yadsınamaz. Antik Mısırlılar ağrı kesici olarak söğüt kabuklarını ve yapraklarını kullandıklarında modern aspirini keşfettiklerini bilmiyorlardı. Hipokrat bile notlarında söğüt yapraklarının ağrı kesici özelliğinden söz eder. 1900’lü yılların başında ağrı kesici olarak yerini alan aspirin, 1948’ de Kaliforniyalı bir hekimin önerisi ile kalp hastalarında da kullanılmaya başlanmıştır. Bahsi geçen hekim, gözlemlerine dayanarak aspirin kullanan hastalarda daha az kalp krizi olduğu iddia etmiştir. 1982’ de aspirinin etki mekanizmasının bulunması araştırmacılarına Nobel ödülünü getirmiştir ve aspirinin damarlarda pıhtılaşmayı önlediği anlaşılmıştır.

Yapılan bir çalışmada ABD’ de her üç erişkinden birisinin aspirin kullandığı tespit edilmiştir. Dikkatinizi çekerim; hastalardan bahsetmiyoruz, yoldan geçen her üç yetişkinden birisi. Peki bu kadar zirvede olan bir ilaç son yıllarda neden popülerliğini yitirmeye neden başladı?

Öncelikle yanlış anlaşılmalara yol açmamak için şunu söylemeliyiz, mevcut kılavuzlara göre herhangi bir şekilde damar hastalığı yaşamış kişiler hekimlerinin de gözetiminde ömür boyu aspirin kullanmalı!! Bu alanda değişen bir şey yok. Yani bypass olduysanız, kalp veya şah damarınıza stent takıldıysa vs. kan sulandırıcı ilaçları hekiminizin öngördüğü şekilde kullanmalısınız.

Bizim üstünde duracağımız konu ‘bilindik kalp veya damar hastalığı olmayan, görünürde sağlıklı bireyler, kalp krizi riskini düşürmek için aspirin kullanmalı mı?’ olacaktır.

2018 yılında yaklaşık 50 bin kişiyi kapsayan 3 büyük çalışmanın sonuçları aspirin konusunda ezberlerimizi bozdu. ARRIVE çalışmasında 10 yıllık kalp hastalığı riski 10-20% (orta derece risk) olan 55 yaş üstü erkekler ve 60 yaş üstü kadınlar incelendi. Sonuçta aspirin kullananlarda kalp krizi riskinde belirgin bir azalma izlenmediği gibi mide kanaması riskinde artış olduğu görüldü. ASCEND çalışmasında ise diyabet hastalığı olanlar aspirin kullanan ve kullanmayanlar olarak iki grupta incelendi. Benzer şekilde elde edilen fayda ile görülen zarar kıyaslandığında anlamlı bir sonuç doğmadı. Son olarak ASPREE çalışmasında 70 yaş üstündeki görece daha yaşlı insanlarda rutin önlem amaçlı aspirin kullanılmasının net bir fayda oluşturmadığı görüldü.

Bu çalışmalardan hareketle kılavuzlarda yenilikler oldu (Kalp veya damar hastalığı tanısı olmayan insanlardan bahsettiğimizi unutmayalım lütfen):

• 50-59 yaş arasındaki bireylerden kalp hastalığı riski 10% un üzerinde, kanama riski düşük ve en az 10 yıl ilaç kullanmayı kabul eden hastalara düşük doz aspirin başlanabilir.
• Aynı hasta grubunda yaşı 60-69 olanlarda tedavi bireyselleştirilmelidir.
• 50 yaş altı ve 70 yaş üstü hastalarda koruma amaçlı aspirin kullanımı önerilmemektedir.

Benim çıkardığım sonuçlara gelirsek;

• Aspirin gelişigüzel kullanılacak bir ilaç değildir.
• Her ilaç gibi faydası kadar zararı da olabileceği (ciddi kanamalar) akılda tutulmalıdır.
• Sırf arkadaşımız veya komşumuz içiyor diye aralıklı da olsa aspirin kullanmak mantıklı değildir.
• Yüksek riske sahip hastalarda bu riskleri azaltmak aspirinin getireceği faydadan çok daha fazla fayda sağlayabilir (SİGARANIN BIRAKILMASI, KİLO VERİLMESİ, DÜZENLİ EGZERSİZ, SAĞLIKLI BESLENME, KOLESTEROL VE KAN BASINCININ KONTROL ALTINA ALINMASI gibi).
• 2018 yılındaki çalışmalarda aspirinin yeterli başarıyı gösterememesi belki de artık kolesterol ve tansiyonu daha iyi kontrol etmemize, şeker hastalığındaki gelişmelere ve kalp hastalıklarındaki yeni teknik ilerlemelere bağlı olabilir.
• 75mg ve 81mg gibi düşük dozlar yeterli koruma sağlamaktadır, 300mg günlük rutin kullanımda kanama riskini arttırmaktadır.

Lütfen kendi başınıza nasıl olsa zararı olmaz diye düşünüp koruma amaçlı aspirin kullanmayın. Mutlaka hekiminizle görüşerek bireysel risklerinizi göz önünde bulunduran hekiminizin danışmanlığında akılcı bir yöntem seçin.

Kaynaklar:

• Final Recommendation Statement: Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Preventive Medication. U.S. Preventive Services Task Force. September 2017
• ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;18(16):1529-1539. doi:10.1056/NEJMoa1804988
• Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392(10152):1036-1046. doi:10.1016/S0140-6736(18)31924-X
• McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379(3):1509-1518. doi:10.1056/NEJMoa1805819